Neurologin työ sairaalassa ja lääketieteen kehitys
Tämän jakson vieraana on HUS Neurokeskuksen toimialajohtaja, neurologi Nina Forss. ”Oletko nähnyt, kuinka ilmakallokuvaus tehdään”, kysyin häneltä. ”En ole nähnyt, vain kuullut tästä pahamaineisesta toimenpiteestä.” Ymmärrettävää. Minä valmistuin lääkäriksi 1979, Nina 1990-luvun alussa. Lääketieteellisten uusien kuvantamismenetelmien kehitys eteni 1980-luvulla ja pääsi kunnolla vauhtiin 1990-luvulla.
Onneksi ilmakallokuvaukset ovat historiaa
Muistan elävästi tunnelman 1970-luvun lääkäreiden kokouksessa. Vaikeasti sairaan potilaan oireiden syy oli epäselvä. Aivoleikkauksella syy voisi ehkä selvitä. Potilas ei ehkä selviä leikkauksesta. Tehdäänkö ensin ilmakallokuvaus, joka ei suinkaan ole vailla riskejä. Ihmisaivot kelluvat aivo-selkäydinnesteessä, jota voi verrata autojen turvatyynyihin. Neste vaimentaa päähän kohdistuvien iskujen vaikutusta aivoihin. Ilman sitä aivot osuisivat kovaan luiseen kalloon iskun yhteydessä. Toimenpiteessä selkäydinnestettä poistettiin lannepistolla. Tilalle ruiskutetiin ilmaa tai kaasua, joka nousi aivokammioihin ja aivonesteeseen. Sen avulla voitiin saada jotain lisätietoa aivoista. Sen hyötyä ja riskejä pohdittiin pitkään. Kaikki potilaat saivat kovan päänsäryn. Toimenpiteestä voi seurata vakavia jälkiseurauksia: aivokalvontulehdus, verenvuoto aivoihin, aivopaineen nousu, kouristuskohtaukset, hermokudoksen vauriot. Potilas saattoi myös kuolla toimenpiteen jälkeen.
Tänä päivänä tietokonetomografia (TT), magneettikuvaus (MRI) ja aivojen aineenvaihduntaa selvittävät PET tutkimukset sekä koko aivoalueen hermoverkkojen reaaliaikaista toimintaa rekisteröivä EEG eli enkefalografia sekä MEG eli magnetoenkefalografia avanneet aivan uudet mahdollisuudet ymmärtää aivojen toimintaa, tutkia ja hoitaa potilasta. Nina itse tutkii erityisesti sitä, miten aivojen korjausmekanismit toimivat aivokudosvaurion jälkeen. Hän on myös pilotoinut ihmisen mukana kulkevia langattomia mittausmenetelmiä.
”Soisin, että ihmiset pitäisivät aivojaan hyvänä. Olen nöyrän hämmentynyt siitä, miten monipuolinen systeemi sinne on rakennettu,” toteaa Nina.
Nina on sairaalassa työskennellyt erityisesti päivystysalueella ja teho-osastojen konsulttina. Nykyään hän on HUS Neurokeskuksen toimialajohtaja. Tässä työssä hänellä on näköalapaikka sairaalatyön muuttumiseen ja lääketieteen kehitykseen yli 30 vuoden ajalta.
Aivoinfarktien liuotushoito ja telestroke etäkonsultaatiot
Aivoinfarkti on esimerkki sairaudesta, joka ilmaantuu usein yhtäkkiä, ja aiheuttaa tavallisimmin toispuoleisia raajahalvausoireita, eriasteisia puhevaikeuksia ja aivojen tiedonkäsittelyn ongelmia. Kun itse 1980-luvulla erikoistuin neurologiaan, vuodeosastolla oli useimmiten aivoinfarkti-potilailta, joiden kuntoutuminen oli hidasta ja usein epätäydellistä.
Aivokuvantamismenetelmien ja aivoveritulpan uusien hoitomenetelmien kehittyminen ovat täysin muuttaneet aivoinfarktin ennustetta, kertoo Nina. Diagnoosin ja hoidon kanssa ei saa viivytellä, koska joka minuutti ilman verenkiertoa aiheuttaa jopa 2 miljoonan hermosolun tuhoutumisen vaurioalueella. Aivokuvantamisen avulla pystytään havaitsemaan aivoverisuonen tukkeuma, ja poissulkemaan samankaltaisilla oireilla alkava aivoverenvuoto Jos vasta-aiheita ei ole, potilaan suoneen tiputetaan veritulppaa liuottavaa lääkeainetta.
Päivystävissä sairaaloissa on nykyään TT-kuvauslaitteet, joiden avulla voidaan muutamassa minuutissa diagnosoida aivoinfarkti. Neurologipäivystäjä on 24/7 paikalla vain yliopistosairaaloissa, mutta liuotushoito voidaan toteuttaa myös muissa sairaaloissa ympäri Suomen HUS Neurokeskuksen tarjoaman ympärivuorokautisen telestroke -palvelun turvin. Telestrokessa päivystävä lääkäri voi videoyhteyden välityksellä arvioida aivoverenkiertohäiriöpotilaan oireet yhdessä aivoinfarktin akuuttihoitoon erikoistuneen neurologin kanssa, sekä saada arvion potilaan TT kuvista ja liuotushoidon aloittamisesta. Mikäli suuri aivovaltimo on tukkeutunut, ei liuotushoito yksin riitä, vaan hyytymä tulee poistaa mekaanisesti nivustaipeen valtimon kautta pujotetulla katetrilla läpivalaisutoimenpiteessä. Näitä toimenpiteitä tehdään vain yliopistosairaaloissa.
Mietin, että periaatteessa liuotushoito voidaan aloittaa jo ambulanssissa, jos vaikkapa kesämökillä aivoinfarktin saanut potilas siirtyy lähimmässä keskussairaalassa aloitetun liuotushoidon jälkeen kotipaikkakuntansa sairaalaan. Ilman kuvantamista ei kuitenkaan voi oireista päätellä, onko potilaalla aivoverenvuoto vai -infarkti. Joissain maissa on käytössä TT-laitteistolla varustettu ambulanssi, mutta tämä on kovin kallista ja Suomen etäisyyksillä tehotonta. Aivoinfarktin diagnosoimiseen on kuitenkin kehitteillä uusia teknologioita; jatkossa voitanee siis jo ambulanssissa päästä aloittamaan aivoinfarktin hoito. Samalla muistan, kuinka 1980-luvun loppupuolella me apulaislääkärit esittelimme lääkäriraadille potilaitamme, joille pitäisi saada TT-tutkimus. Tutkimusajat olivat tiukassa, aikoja ei riittänyt kaikille.
Vaikeat, pysyvät raajahalvausoireet alkavat akuuttihoidon kehittymisen vuoksi olla harvinaisia. Nyt aivoinfarktin oirekuvassa korostuvat kognitiiviset häiriöt. Niiden olemassaolo ja luonne tulisi aina tunnistaa ja tämän pohjalta laatia kuntoutussuunnitelma. Nina kertoo myös, että nuorempien ikäryhmien aivoinfarktit ovat lisääntyneet, mutta syytä tähän ei tarkkaan vielä tiedetä. Koska potilas voi palata vielä työelämään, tulee tämä huomioida myös kuntoutussuunnitelmassa.
Ohuet platinalangat ja metalliverkko ennalta ehkäisemään aivoverisuonen pullistuman vuotaminen.
Nina kertoo, että suonensisäinen vuotamattomien aivoverisuonpullistumien eli aneurysmien hoito on monesti korvannut aivokirurgisen leikkaushoidon. Joko ranne- tai reisivaltimon kautta ujutetaan röntgenohjauksessa katetri aivojen verisuonistossa kohtaan, jossa pullistuma sijaitsee. Pullistuma tukitaan ohuilla platinalangoilla. Suonen sisälle voidaan ujuttaa myös metalliverkko, stentti, jonka avulla pullistuman suuaukko ohitetaan verenkierrolta. Stenttejä käytetään myös sepelvaltimoiden hoidossa.
Leikkausmikroskooppi
Itse pääsin Nokia-vuosinani seuraamaan neurokirurgista leikkausta, kun testasimme leikkauksen etävideointia. Neurokirurginen leikkaus suunnitellaan tarkkaan etukäteen aivojen anatomiaa ja eri alueiden toiminnasta tarkkaa tietoa antavan toiminnallisen aivokuvauksen avulla. Toiminnallisten aivoalueiden, kuten liikeaivokuoren sijainti merkitään rakenteellisiin aivokuviin ja viedään leikkausnavigaattoriin neurokirurgin leikkauksen avuksi. Tosiasia kuitenkin on, että kun luinen kallo ja aivoja suojaavat kalvot avataan aivot siirtyvät hieman, mikä vaikeuttaa ennen leikkausta tehtyjen kuvien avulla suunnistusta. Leikkausmikroskoopin ansiosta näkyvyys aivoihin on niin hyvä, että puhutaan mikrokirurgisesta leikkauksesta, jonka avulla pystytään välttämään terveen aivokudoksen vahingoittamista. Tässäkin laitekehitys on nopeaa parantaen potilaiden hoitoa.
Yhteen hiileen puhaltaminen
Tehokkaitten hoitojen ansiosta keskimääräinen hoitoaika neuroalojen vuodeosastolla on 3–4 ja valvontaosastolla noin 2 päivää. Yksikin lisäpäivä sairaalassa lisää infektioriskiä, mietin, joten pikainen kotiutus on hyvä asia. Kotiympäristöön pääseminen myös jouduttaa potilaan kuntoutumista. Potilaiden vuotuisat hoitomäärät ovat kasvaneet. Koska lääkäri- ja muun hoitohenkilökunnan määrä ei juurikaan ole lisääntynyt, on työtahti tiivis.
Vaikka kiire välillä painaa päälle, ainakaan neuroaloilla Nina ei tunnista mediassa usein otsikoitavaa ”pyöröovi” – ilmiötä, jossa erikoistuvat lääkärit lähtevät pois sairaalatyöstä heti kun voivat. Heille mahdollisuus auttaa potilaita, läheinen yhteistyö eri alojen kollegojen kanssa ja ennen kaikkea mahdollisuus tutkimustyöhön tekee sairaalatyöstä työstä antoisaa.
Kruununjalokivi
Neuroalojen lääkäreitä kiinnostaa aivojen ja hermoston toiminta. Heillä on halu tutkia, ja hoitaa potilaita. Samalla löytyy kokonaan uusia tutkimusalueita. Ilman jatkuvaa tutkimusta, ei lääketiede kehity. Kokonaisuutta pitäisi varjella kuin kruununjalokiveä, toteaa Nina. Tästä syntyy imu erikoissairaanhoitoon. Asiantuntijuus ja osaaminen kehittyvät.
Hoidon vaikuttavuus ja kustannustekijät ovat nykyään vahvemmin esillä. Vaikka kustannustehokkuus on toiminnassa huomioitava, Nina korostaa, että sairaalasta ei saa tehdä tuotantotaloudellista pakkotahtista tehdasta. Siitä kärsivät kaikki: potilaat, lääkärit, muu hoitohenkilökunta ja omaiset.
Hoitokokoukset ja lääketieteen kehityksen seuranta
Kysyessäni, onko lääkärillä aikaa konsultoida muita, Nina kertoo konsultointia tapahtuvan jatkuvasti mm. potilaan vuoteen äärellä. Lisäksi on etukäteen suunniteltuja monialaisia palavereja, esimerkkinä aivokasvain hoitokokous ryhmä: Neuropatologi radiologi, neurokirurgi, potilaan hoitava neurologi ja syöpälääkäri pohtivat yhdessä hoidon suuntaviivoja.
Nina muistelee, että 1990-luvulla erikoistuvien lääkäreiden ohjaus ei ollut järjestelmällistä, vaan erikoislääkäreiden halu ja into ohjata nuorta kollegaa vaihteli. Nykyään kaikille uusille lääkäreille nimetään oma ohjaaja/mentori -lääkäri, joka tukee ja neuvoo nuorempaa kollegaa. Neurologialla on myös hallinnollinen erikoistuva lääkäri, joka käytännössä perehdyttää klinikan toimintatapoihin ja hoitokäytäntöihin. Eri sairauksien diagnostiikasta ja hoidosta on myös laadittu jatkuvasti päivittyviä ohjeita, jotka löytyvät helposti intranetistä. Nina korostaa sitä, että lääketieteen kehitystä pitää koko ajan seurata ja arvioida, vaatiiko tutkimustieto hoitokäytäntöjen muokkausta.
Mikä on neurokuntoutuksen tilanne?
Nina toteaa: Aikaa ei pidä hukata, kuntoutus pitää aloittaa heti aivotapahtuman jälkeen. Tutkimus on osoittanut, että aivojen muovautuvuus on parhaimmillaan silloin.
Aivotutkimuksen avulla voidaan kehittää uusia menetelmiä ja arvioida niiden tehokkuutta. Kuntoutuksen yksilöllinen räätälöinti olisi tärkeätä, mietin. Pitäisi pystyä arvioimaan jo akuuttivaiheessa, mikä olisi paras tapa kuntouttaa. Kuulen ensimmäisen kerran HUS:n kuntoutusosaston kävelyrobotista: Sen kanssa potilas harjoittelee tuettuna kävelyä erilaisilla vastuksilla ja nopeuksilla. Erilaisia tietokonepohjaisia pelejä käytettään osana neuropsykologista kuntoutusta.
Kenen tonttia ennaltaehkäisy on?
Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhoidon yhteistyö on tärkeätä. Avohoito on monenkirjavaa. Nina peräänkuuluttaa samaa säveltä, jota soitetaan läpi koko hoitoketjun. Kaikki tietävät riskitekijät: ylipaino, liikkumattomuus, ruokavalio, josta vihannekset ja kasvikset puuttuvat ja rasva tirisee. Tupakointi, alkoholin suurkulutus, ylipäätään epäsäännölliset elämäntavat. Nämä riskitekijät ovat hyvin tiedossa. Mielestäni siitä, että erilaisten huumeiden käyttö lisää aivoinfarktin riskiä, ei juuri puhuta.
Nina kertoo heillä toteutetusta pilotista, jossa etäseurattiin aivoinfarktipotilaan elintoimintojen biosignaaleja 3 kk:n ajan sen jälkeen, kun he olivat kotiutuneet. Sitten he tulivat kontrollikäynnille. Käytössä oli mm. langaton sydänfilmi (EKG), digitaalinen verenpainemittari (RR) ja vaaka. Tieto laitteista siirtyi langattomasti verkkoon ja sieltä lääkärille arviointiin. Huolimatta akuuttivaiheessa neurologin aloittamasta lääkityksestä, kaikilla ei verenpaine ollut optimialueella, ja joillakin havaittiin eteisvärinää, jota ei olisi huomattu ilman EKG-seurantaa. Mittaustulokset vaikuttivat suoraan hoitoon. Potilaat pitivät siitä, että heitä monitoroidaan, koska se lisäsi turvallisuuden tunnetta ja luottamusta hoitoon. Nokiavuosinani painotin 5 ja 6 G verkkojen kehittäjille, että lääketieteellisen datan siirrossa verkkojen luotettavuus on tärkeätä. Häiriötä ei saa tulla esimerkiksi silloin, kun EKG:ssä on rytmihäiriö. Potilaan EKG:tä etänä seuraava lääkäri jää silloin vaille tärkeätä tietoa.
Jos kaikki riskitekijät hoidetaan mahdollisimman hyvin, niin jopa 85 % aivojen uusintainfarkteista voitaisiin ehkäistä. Vielä on ratkaistava monia asioita, mm. miten hallitaan sitä, että samaa biosignaalia mittaavien eri kaupallisten menetelmien data on yhteensopivaa ja tietoturvallista.
Aivoinfarktista kuntoutumista edistää liikunnallinen elämäntapa. Liikunta aktivoi ja pitää yllä laajoja aivoverkostoja. Liikunta lisää myös aivosolujen uusiutumista. Liikunta trimmaa myös kognitiivisia toimintoja.
Liian tiukka tietosuoja
Erikoistuessani neurologiaan HUS:ssa tapasin monia potilaita useita kertoja mm. poliklinikkakäynneillä. Sain palautetta hoidon onnistumisesta. Tämä on tärkeä osa lääkärin ammattitaidon kehittymistä. Nina toteaa, että tällä hetkellä tiukka tietosuoja estää seuraamasta, miten potilaan vointi kehittyy hänen siirtyessään muualle jatkohoitoon. Tämä on suuri puute ja pitäisi saada korjattua.
Diagnostiikka on parantunut, hoitomahdollisuudet ovat monipuolistuneet. Blogia kirjoittaessa mieleeni tulevat mm. epilepsian ja Parkinsonin taudin hoitojen kehittyminen. Väestö vanhenee. Miten saataisiin aivoterveyttä edistettyä niin, että muistisairauksien kehittymistä voidaan ehkäistä? Aivoverisuoniperäisiä muistiongelmia voidaan ehkäistä edellä mainituilla elämäntapaohjeilla. Intensiivisestä kehitystyöstä huolimatta Alzheimerin tautia parantavaa lääkettä ei ole vielä löydetty, joskin jossain määrin sen kulkua hidastavia lääkeaineita on jo markkinoilla.
Aivojaan kannattaa käyttää monipuolisesti läpi elämän. Tämä ylläpitää niiden toimintakyvyn reserviä. Tämän reservin avulla pärjää alkavien muistiongelmienkin kanssa paremmin.
Lisää 4T video-podcastissä
Blogissani on maistiaiset keskustelun monista eri aiheista. Lisää voit kuunnella Kitin ja Martin 4T videopodcastin jaksossa Sairaalalääkärin työ neuroaloilla ja lääketieteen kehitys.
